Miércoles, 24 Enero 2024

El Tribunal Supremo da la razón a la compañía aseguradora sobre las cláusulas limitativas de un seguro de vida

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I. Breve introducción al seguro de vida

En Belzuz Abogados, como abogados expertos en Derecho del Seguro, recibimos numerosas consultas y casos relacionados con todas las ramas de esta especialidad, lo que permite que estemos siempre actualizados en relación con la materia.

El seguro de vida supone una de las ramas más dinámicas del sector asegurador, atendiendo a las numerosas posibilidades y modalidades que la realidad permite en relación con la cobertura de vida. Este tipo de seguro aparece regulado en los artículos 83 y siguientes de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante “LCS”). En particular, el artículo 83 LCS, en su primer párrafo, establece que:

“Por el seguro de vida el asegurador se obliga, mediante el cobro de la prima estipulada y dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente”.

II. Resumen del procedimiento

La sentencia del Tribunal Supremo que examinamos hoy viene motivada por un procedimiento en el que el asegurado había concertado un seguro de vida vinculado a una hipoteca, en el que se establecía el pago de una cantidad determinada en caso de fallecimiento, siendo el límite temporal de la cobertura “el término de la anualidad en que el asegurado cumpla 65 años actuariales”. El problema radica en que la póliza fue contratada un 15 de diciembre, por lo que la compañía aseguradora sostenía que la anualidad en la que el asegurado había cumplido 65 años había terminado el 15 de diciembre de 2010. Sin embargo, la familia del asegurado defendía que el concepto “anualidad”, tal y como estaba recogido en la póliza, daba a entender que la cobertura se extendía hasta el 31 de diciembre, fecha en la que falleció el asegurado.

También, como es habitual en este tipo de seguros, se había concertado en la póliza una prestación en caso de incapacidad permanente del asegurado, situación que le había sido reconocida un tiempo antes, reclamando la familia del fallecido, de forma subsidiaria, el abono de la cantidad fijada en concepto de indemnización para el caso de incapacidad permanente.

El Juzgado de Primera Instancia nº5 de Valencia dictó sentencia dando la razón a los demandantes, al considerar que la expresión “término de la anualidad en que el asegurado cumple 65 años actuariales” podía ser entendida lógicamente por los asegurados como referida al año natural, y no al período de vencimiento de la anualidad del seguro, de manera que su carácter oscuro no superaría los requisitos del artículo 3 LCS, de los que ya hemos hablado en otros artículos (que la cláusula limitativa esté especialmente destacada y aceptada por escrito).

Contra dicha sentencia se alzó la compañía aseguradora formulando recurso de apelación, que fue conocido por la Audiencia Provincial de Valencia, sin éxito para la aseguradora, puesto que la sentencia vino a confirmar íntegramente todos los argumentos sostenidos por el Juzgado de Primera Instancia.

Ante esta decisión, la compañía aseguradora formuló recurso de casación ante el Tribunal Supremo.

III. Examen de la sentencia del Tribunal Supremo

Admitido a trámite el recurso de casación, el Tribunal Supremo resolvió sobre el mismo en la STS nº 3996/2023, de 3 de octubre (ECLI:ES:TS:2023:3996), dando la razón a la compañía aseguradora, razonando los siguientes argumentos:

a. En cuanto a la vulneración de los requisitos del artículo 3 LCS

Como hemos dicho, el artículo 3 LCS establece que las condiciones generales y particulares deben redactarse de manera clara y precisa, y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado deben estar especialmente destacadas y aceptadas por escrito. Se trata, por tanto, de determinar en primer lugar si nos encontramos ante una cláusula limitativa de derechos o meramente delimitadora del riesgo (distinción que ya hemos abordado en otros artículos) y, en el primer caso, de controlar el cumplimiento de los especiales requisitos del artículo 3 LCS.

Pues bien, señala el Tribunal Supremo, citando abundante jurisprudencia, que las condiciones meramente delimitadoras del riesgo son aquellas que vienen a concretar el objeto del contrato de seguro (riesgo, cuantía, plazo, ámbito temporal) mientras que las limitativas son aquellas que vienen a limitar o “empeorar” la posición del asegurado, una vez que el riesgo se produce.

En este caso, la naturaleza del seguro (un seguro de vida a tiempo parcial), hace que la existencia del límite temporal sea un elemento esencial del propio contrato de seguro, por lo que, ni puede considerarse limitativo de los derechos del asegurado, ni sorpresivo en modo alguno, dado que el hecho de que la cobertura solo alcance hasta que el asegurado cumpla cierta edad es un elemento habitual y definitorio de este tipo de producto.

Además, en este caso, la cláusula en cuestión aparecía resaltada en negrita y bajo una advertencia especial a leerla con precaución y firmarla solo en caso de estar de acuerdo con su contenido, figurando la firma del asegurado.

Explica el Tribunal Supremo que la expresión “al término de la anualidad en que el asegurado cumpla 65 años actuariales” es suficientemente clara y supone la cesación de la cobertura el 15 de diciembre de 2010, fecha en la que terminó la anualidad de la póliza en que el asegurado había cumplido los 65 años, de manera que dar la razón al demandante y extender la cobertura hasta el 31 de diciembre sería absurdo e injusto, según el Tribunal Supremo, al suponer en la práctica una renovación de un contrato por un nuevo período, sin abono de prima, lo cual es inaceptable.

b. En cuanto a la cobertura de incapacidad permanente

En este caso, no se discutía que el asegurado había sido declarado en situación de incapacidad permanente absoluta durante la vigencia de la póliza, lo que como hemos dicho era un riesgo cubierto, como es habitual en los seguros de vida. El motivo del reconocimiento de la situación de incapacidad fue “trastorno depresivo, asma bronquial asintomática y HTA”.

El argumento sostenido por la compañía aseguradora para denegar la cobertura en este caso fue el hecho de que el asegurado no había informado, durante el cuestionario previo a la contratación del seguro, de sufrir un trastorno depresivo mayor de largo recorrido, grave y que requería medicación, todo ello aunque el cuestionario preguntaba, entre otras cosas, si el asegurado “ha padecido o padece una enfermedad, o está sometido a medicación”.

Como hemos recogido en otras publicaciones, el artículo 10 LCS establece la obligación del tomador de responder verazmente a las cuestiones que la aseguradora le someta con carácter previo a la contratación, siempre que se encuentren dentro de los límites legales.

Considera el Tribunal Supremo, a la vista de las declaraciones del médico, que indicó que venía tratando al asegurado de una depresión mayor desde hacía más de diez años, que existió como mínimo culpa grave por parte del tomador al responder al cuestionario negando padecer una enfermedad grave que conocía perfectamente y que, a la postre, fue la causante de la incapacidad, declaración que es totalmente imputable al asegurado, toda vez que figura su firma al pie del cuestionario.

IV. Conclusiones

El Tribunal Supremo revoca el criterio del Juzgado de 1ª Instancia y de la Audiencia Provincial y da la razón a la compañía aseguradora en relación con la inexistencia de cobertura en un seguro de vida e incapacidad permanente en el que el asegurado había fallecido apenas 15 días después de la finalización de la cobertura.

Considera el TS que la delimitación temporal no puede ser considerada como una cláusula limitativa de derechos del asegurado en este tipo de producto (seguro de vida temporal), sino que, por su propia naturaleza, la delimitación del ámbito temporal es una condición esencial de la póliza, que no puede considerarse ni limitativa, ni sorpresiva. La cláusula era suficientemente clara y, además, cumplía con los requisitos del artículo 3 LCS al estar especialmente destacada y aceptada por escrito.

En cuanto a la cobertura de incapacidad permanente, considera el TS que existe culpa grave por parte del asegurado cuando omite deliberadamente en el cuestionario previo el estar padeciendo una enfermedad de larga duración o crónica, con medicación, aunque se trate de una enfermedad mental (depresión) y aunque la pregunta del cuestionario sea genérica y no referida a una enfermedad o grupo de dolencias en particular.

 

Desde el Departamento de Derecho del Seguro de Belzuz Abogados, estamos a su disposición para analizar y defender su problema en materia de responsabilidad civil y seguros de la manera más profesional y eficaz.

 Adrián Macias Catalina - Departamento del SeguroAdrián Macias Catalina 

Departamento de Derecho del Seguro | Madrid (España)

 

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