Hechos relevantes e iter procesal
El tomador/asegurado suscribió el 14 de septiembre de 2017 un seguro de vida con cobertura, entre otras, de infarto de miocardio por un capital de 50.000 €. En las condiciones particulares se incluía, dentro de la descripción de dicha cobertura, que el siniestro quedaba cubierto “transcurridos más de 90 días desde la fecha de efecto de la cobertura”. El asegurado sufrió un infarto el 15 de noviembre de 2017, dentro de ese período de carencia.
En primera instancia, el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n.º 4 de Totana estimó la demanda y condenó a la aseguradora al pago del capital más los intereses del art. 20 LCS, por considerar que la carencia era una cláusula limitativa no válidamente incorporada (falta de destacamiento y de aceptación específica). La Audiencia Provincial de Murcia confirmó íntegramente la sentencia. La aseguradora interpuso recurso extraordinario por infracción procesal (valoración de la prueba) y recurso de casación (art. 3 LCS y, subsidiariamente, aplicación analógica del art. 73 LCS).
Cuestión jurídica y marco normativo
La sentencia aborda, en esencia, dos planos. Primero, la calificación de la cláusula de carencia: si delimita el riesgo (y queda sometida a un régimen de incorporación ordinario) o si limita derechos del asegurado (y exige el doble requisito del art. 3 LCS: destacamiento especial y aceptación específica por escrito). Segundo, la revisión en sede de infracción procesal de la valoración probatoria, que solo prospera de forma excepcional cuando el error resulta patente y con relevancia constitucional (art. 24 CE y art. 469.1. 4.º LEC).
Doctrina del Tribunal Supremo: delimitación del riesgo vs. limitación de derechos
La Sala reitera la distinción clásica: las cláusulas delimitadoras concretan el objeto del contrato (qué riesgos quedan cubiertos, su alcance, duración, ámbito), mientras que las limitativas operan “una vez producido el riesgo” para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la prestación. Un criterio complementario relevante es el del “contenido natural” del contrato: será limitativa la cláusula que, de forma sorpresiva, se aparta del alcance típico u ordinario de la cobertura esperable según la práctica aseguradora y la propia configuración de la póliza.
Sobre esa base, el Tribunal Supremo considera “evidente” el carácter limitativo de la carencia de 90 días para el infarto en un seguro de vida anual renovable: se trata de una cobertura expresamente incluida (incluso destacada en la primera página con su capital) a la que se le sustrae un tramo temporal inicial. La Sala encuadra esta técnica como una limitación “sorpresiva” del contenido típico del seguro de vida, por lo que su eficacia requiere el cumplimiento cumulativo de las exigencias formales del art. 3 LCS.
El control del art. 3 LCS: destacamiento especial y aceptación específica
La sentencia confirma la valoración de instancia sobre la falta de cumplimiento del art. 3 LCS. En particular, destaca dos ideas prácticas:
- Destacamiento ineficaz: aunque el plazo de 90 días aparece en negrita, la póliza utiliza ese mismo recurso tipográfico de forma masiva (títulos, incompatibilidades, exclusiones y otros pasajes), de modo que el resalte “pierde” su función de llamada de atención. A ello se suma el pequeño tamaño de la letra en las páginas donde figura la carencia, dificultando su lectura.
- Aceptación no específicamente referida: la firma del tomador aparece páginas después, en un texto de aceptación genérica de múltiples apartados, sin identificación clara de la cláusula de carencia. La Sala valora, además, la multiplicidad de documentos firmados, que diluye la consciencia real sobre qué cláusulas limitativas se estaban aceptando.
Las preguntas de siempre
Parece que, en este caso, la redacción del clausulado de la póliza incurrió en un abuso de la negrita, resaltando cosas que a priori no era menester. Sin embargo, no se debe obviar que el enunciado del epígrafe en el que estaba inserta la cláusula sí que estaba especialmente resaltado y que la firma del tomador figuraba en varias páginas. Al analizar estas sentencias, uno no puede dejar de preguntarse ¿Cuántas veces tenía que haber firmado el tomador? ¿3, 5, 16?; ¿qué tamaño de fuente tenían que haber tenido las exclusiones de cobertura? ¿Además de la negrita, habría que haber subrayado las cláusulas? ¿Y utilizado un color distinto, como el rojo por ejemplo?
Son preguntas que pueden parecer hilarantes, pero cuando se leen estas sentencias siempre se echa en falta que el Alto Tribunal confirme, de manera meridiana y taxativa qué es lo que vale, porque siempre se señala lo que NO vale. Se falla en negativo y no en positivo.
Además, ¿no nos tenía dicho la Sala en su sentencia de 22 de diciembre de 2008 (RJ 2009, 161, RC 1555/2003) que en ningún caso se ha exigido por esta Sala una firma para cada una de las cláusulas limitativas?
Fallo y consecuencias prácticas
La Sala desestima ambos recursos y confirma la condena a la aseguradora al pago del capital asegurado (50.000 €) y de los intereses moratorios del art. 20 LCS desde la fecha del siniestro, además de imponer las costas de los recursos y declarar la pérdida de los depósitos. La consecuencia material es clara: si la cláusula del periodo de carencia es limitativa y no supera el art. 3 LCS, no puede oponerse al asegurado.
Desde el Departamento de Seguros de Belzuz Abogados, S.L.P., como especialistas en Responsabilidad Civil Sanitaria y Derecho de Seguros, consideramos que esta sentencia es de especial relevancia para abogados, aseguradoras, profesionales sanitarios y gestores hospitalarios.